В рунете уже есть сведения о принципах оказания паллиативной помощи - например, по ссылке выше. Поэтому я не буду излагать их систематически, а просто порассуждаю своими словами.
Паллиативная помощь подразделяется на паллиативную медицину и такой же уход. Сначала два слова о медицине.
Здесь задача врача - не бороться за продление или сохранение жизни, а максимально улучшить ее качество. Прежде всего, это обезболивание. На этом этапе могут назначаться обезболивающие препараты, даже если их применение несколько сократит оставшийся срок жизни. Обезболивание проводится по схеме, разработанной ВОЗ: мощность применяемых средств возрастает по мере надобности, применяются их комбинации, а также коанальгетики (например, нейролептики, усиливающие действие анальгетиков).
Одновременно проводится симптоматическая терапия по потребности - снятие рвоты, удушья и других неприятных явлений.
В Германии (не знаю, как это организовано в России) в настоящий момент нет никакой необходимости "жить на аппаратах". Если больной выражает желание не получать искусственного питания или искусственной вентиляции легких, или, скажем, антибиотиков на пследнем этапе жизни - никто не имеет права навязывать это лечение. С юридической точки зрения любое медицинское вмешательство, даже дача таблеток - это нанесение телесных повреждений (!), и оно не карается лишь потому, что пациент дает согласие на это вмешательство. Поэтому ни персонал по уходу, ни врачи в принципе ничего насильно не делают.
Если пациент не в состоянии уже выразить свою волю, очень хорошо, если он(а) заранее подготовил(а) "Распоряжение пациента", очень важный документ, теперь его делают многие. В "Распоряжении" можно подробно расписать, какое именно лечение ты хочешь получать, а какое нет. Там же можно уточнить состояние сознания: непременно ли нужно умирать с ясным сознанием, даже если это предполагает муки (удушье или боли).
Недавно я смотрела передачу об эвтаназии. В Германии она запрещена, но есть в Голландии и Швейцарии, так что некоторые ездят с этой целью туда. Однако и в Швейцарии запрещено прямое убийство, но лишь "оказание помощи при самоубийстве": врач выписывает нужные медикаменты, сестра помогает их принять, если нужно. То есть речь пока (пока!) идет лишь о людях в ясном сознании и с неповрежденным интеллектом.
Принято считать, что количество желающих покончить с собой среди умирающих очень велико. По опыту это совсем не так. Большинство людей хочет дожить до естественной смерти, нередко люди ценят каждый оставшийся день. Конечно, если удается эффективно купировать симптомы, и пациент не страдает еще и депрессией. И очень многие умирают с уже измененным деменцией интеллектом, то есть не могут принять решение.
Однако есть и незначительное меньшинство, которое стремится определить день и вид смерти самостоятельно.
Врач паллиативного отделения из "Шарите" рассказывал, как решается такая проблема у них без прямой эвтаназии. Пациент помещается в отдельную палату, и ему вводятся высокие дозы морфия, то есть он погружается в искусственный сон, который длится до момента естественной смерти (в этом случае смерть наступает скорее, но все же это не убийство).
Для пациента нет никакой разницы в ощущениях. Зато есть большая разница для его родных, для персонала и для всего общества. Прямое разрешение на эвтаназию - это разрешение на подход "нет человека - нет проблемы". Врач "Шарите" в передаче выразил серьезное опасение, что в этом случае нередко люди будут кончать с собой ради семьи, ради близких, чтобы не быть обузой и т.п.
А ведь еще хорошо, если это добровольное самопожертвование - но семьи бывают разные, что, если этого самопожертвования будут ждать и намекать на него? При некоторых заболеваниях (скажем, амиотрофический латеральный склероз или рассеянный склероз в тяжелой стадии) жизнь больного могла бы продлиться еще месяцы и годы - но ведь можно и "убедить", что нечего тут мешать здоровым людям.
Очень опасно это и с общественной точки зрения. Пациент стоит денег страховым кассам, в Германии неимущие получают доплату на уход от государства. А если завтра госслужбы откажутся платить - ведь есть более дешевая альтернатива "утилизации" таких больных?
Словом, я лично надеюсь, что закона, позволяющего активную помощь в смерти (пассивная и так широко применяется), в Германии не примут.
Теперь о паллиативном уходе. Его основной принцип: желание пациента - на первом месте.
Если в других случаях показан активирующий уход: пациента стараются мобилизовать, проводят реабилитацию, то в паллиативном уходе все это нужно лишь в том случае, если этого хочет сам пациент.
Причем иногда люди этого хотят. Например, в немецкие хосписы приходят эрготерапевты, физиотерапевты, логопеды, и касса это оплачивает, даже если человеку осталась неделя жизни.
Цели обычного ухода - это сохранение имеющихся ресурсов и прогресс, появление новых ресурсов, цель паллиативного - обеспечить возможно больший душевный и телесный комфорт. Паллиативным пациентам уже не предлагают регулярных занятий и активации - только то, о чем попросят они сами. Им не нужна диета. Если пациент в хосписе каждый день хочет заказывать пиццу или жареного цыпленка из ресторана - пожалуйста.
Уход за телом, мытье осуществляется только в той мере, в какой пациент этого хочет/допускает. Нет никакой необходимости полностью мыть тело каждый день. Хотя медицински необходимые процедуры ухода все же надо стараться провести - например, уход за полостью рта при грибковой инфекции.
Пациент сам определяет структуру дня, занятия, еду, общение. По желанию к нему приглашают священника или психотерапевта. Естественно, родные могут проводить сколько угодно времени с умирающим и оставаться с ним в палате на ночь.
Паллиативные уходчицы также подготовлены психологически для бесед с умирающими.
Это очень тяжелая специальность, надо уметь дистанцироваться от чужих душевных страданий, которые здесь сконцентрированы как нигде, но и не потерять эмпатии из-за профдеформации. Надо уметь выдерживать гнев пациента (гнев - одна из психологических стадий переживания смерти по Кюблер-Росс, ее книга есть уже и на русском), страдания близких, решать невыносимо тяжелые этические проблемы. Кроме этого, паллиативная сестра должна обладать еще и отличными медицинскими знаниями. В немецких хосписах (как и домах ухода) нет врачей, а пациенты страдают тяжелейшими заболеваниями в терминальной стадии. Обычно уходица в хосписе один на один со списком лекарств "по потребности", которые выписал приходящий врач и с кровотечениями, удушьем, судорогами и прочими тяжелейшими проявлениями заболеваний, и она сама принимает решение, как их купировать, и лишь в неразрешимых случаях вызывает врача.
Как правило, на эту специальность идут наиболее квалифицированные и увлеченные своим делом уходчицы.
Оптимальные варианты ухода из жизни - это хоспис или смерть дома, в окружении близких и с постоянной тесной помощью паллиативной бригады. В паллиативных отделениях больниц или тем более, обычных домах ухода персонал физически не в состоянии обеспечить умирающим таких условий (так как персонала гораздо меньше, и не всегда есть соответствующая квалификация). К сожалению, из-за особенностей финансирования в Германии людей, умирающих в домах ухода, не переводят в хосписы. Персонал крутится как может, конечно. Хосписов вообще пока очень недостаточно.
Признаться, раньше мне казалось, что хоспис - что-то вроде "умиральницы" у Хаксли, этакий развеселый дом, где умирающих глушат удовольствиями и наркотиками и внушают, что смерть - это совсем не страшно.
Теперь я знаю, что это не так. Люди после паллиативного ухода умирают с достоинством. Они страдают - нельзя избавить человека от душевных страданий совсем.
Они уходят в путь без возврата.
Но до последнего момента их руку держит чья-то рука.
Journal information